2025年3月20日4时15分许，位于沈阳市沈河区方家栏路23号的金杯小区23-2号楼1-1-1室住宅发生火灾，造成3人死亡，过火面积约3平方米，直接经济损失为39452元。依据国家有关规定，此起火灾为较大亡人火灾事故。

火灾事故发生后，各级领导高度重视，为认真贯彻落实领导批示指示精神，依据《中华人民共和国消防法》、《消防安全责任制实施办法》、《辽宁省火灾事故责任调查规定》等有关法律法规规定，沈阳市人民政府迅速成立了市政府“3·20”火灾事故调查组（以下简称调查组），并组建了由消防、公安、应急等部门组成的技术组，会同应急部沈阳消防研究所专家开展火灾事故技术调查工作。技术组按照职责分工，开展了现场勘验、调查询问、制图建模、视频分析及物证鉴定等技术工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质，提出了加强事故技术防范工作的措施建议。

经调查组认定，沈阳市沈河区金杯小区“3·20”火灾事故是一起因居民生活用火不慎引起的较大亡人火灾事故。

一、基本情况

（一）起火建筑所在小区基本情况

起火建筑所在小区为金杯小区，位于沈阳市沈河区方家栏路23号，东邻方家栏路25巷，西邻方南路10巷，南邻金杯汽车制造厂，北邻方家栏路。总建筑面积约3.4万平方米，共计8栋建筑、385户。2005年投入使用，建筑为多层住宅，无固定消防设施。

（二）金杯小区物业管理情况

金杯小区项目物业服务由沈阳格林豪森物业有限公司负责。2023年2月8日，沈阳市沈河区泉园街道福康社区委员会（甲方）与沈阳格林豪森物业有限公司（乙方）签订《金杯小区项目物业服务合同》，物业服务期限为3年，自2023年1月6日起至2026年1月5日止。其中合同约定，乙方提供的物业服务包括消防服务。经调查，沈阳格林豪森物业有限公司于2023年1月6日接管金杯小区物业服务，为保障型物业，物业收费项目为卫生费和车位管理费。

图1  起火建筑所在小区方位图

图2  起火建筑方位图

  （三）起火建筑及住宅基本情况

起火建筑为多层建筑，建筑层数6层，砖混结构，共3个单元，每个单元12户。起火住宅位于沈阳市沈河区方家栏路23号的金杯小区23-2号楼1-1-1号，建筑面积84.22平方米，三室结构。火灾发生时，周某某（户主，女）、方某某（周某某丈夫）、方某（儿子）一家三口在此居住。

图3  起火住宅平面图

二、事故发生经过、应急处置和灭火救援情况

（一）事故发生经过

2025年3月20日凌晨4时30分许，金杯小区23-2号楼1-1-2号（起火住宅对门）居民杜某某躺在床上闻到烟味，后感觉烟味越来越大，走到南阳台看到隔壁1-1-1号周某某家东边窗户往外冒烟，发现隔壁邻居家着火，杜某某于4时49分拨打119报警电话进行报警。

（二）应急处置情况

事故发生后，市应急管理局主要领导、市消防救援局及沈河区委、区政府有关负责同志和应急、消防、公安、卫健等部门第一时间到场，组织指挥协调现场应急处置工作。

（三）灭火救援情况

1.接处警和力量调度。2025年3月20日4时49分，沈阳市消防救援支队指挥中心接到报警，位于沈阳市沈河区方家栏路23号金杯小区一住宅楼一楼发生火灾。4时50分支队指挥中心立即调派方家栏路消防救援站、南塔政府专职消防站，共出动6辆消防车，22名指战员赶赴现场，沈河区消防救援大队值班人员及支队中部指挥部遂行出动。

2.灭火救援经过。2025年3月20日4时50分，方家栏路消防救援站出动赶赴现场，途中指挥员电话联系报警人了解火灾现场情况，并做出预先战斗部署，分别成立1个侦查搜救组、1个控火组、1个警戒组以和1个器材保障组。4时55分到达现场，并按照预先部署展开灭火救援行动。经询问知情人（着火户户主侄女），屋内常年居住三人，其中1人（方某某）为瘫痪老人、1人（方某）为精神病患者和1人（周某）为老年妇女，其他情况不明。4时56分，指挥员带领侦查搜救组进入现场内部进行侦查搜救。经侦查，火点位于卧室床上，控火组立即布置阵地控制火势。同时，侦查搜救组发现客厅内有1名被困人员（周某），卧室床上有1名被困人员（方某），屋内杂物间有1名被困人员（方某），立即将人员抬到室外安全区域，后经120现场确认3人均已死亡。5时05分，明火被成功扑灭，过火面积约3平方米。5时17分，参战力量再次对着火层及着火层上层住宅进行安全检查。5时40分，方家栏路消防救援站1车5人留守，其余队站及车辆返回。

三、人员伤亡和火灾损失情况

（一）人员伤亡情况

火灾造成3人死亡，具体情况如下：

死者1：周某，女，77岁，身份证号码：210112194707XXXXXX。

死者2：方某，男，76岁，身份证号码：210112194810XXXXXX。

死者3：方某，男，50岁，身份证号码：210104197501XXXXXX。

经沈河区公安分局司法鉴定中心对三名死者进行尸表检验，尸体口、鼻腔内均可见黑色炭沫附着，心血碳氧血红蛋白（HbCO）浓度分别为19.65%、25.55%、20.15%，尚未达到致死浓度，结合调查及现场情况综合分析，三名死者均倾向于窒息死亡。

图4  死亡人员位置图

经分析，死者方某发现起火后，离开东南卧室进入北侧房间避险，死在北侧房间门后；死者周某发现起火后，离开西南卧室，开启1-1-1室户门，由于户门内侧有轮椅阻挡或想返回救助家人，死在客厅；死者方某因无法移动，死在西南卧室床上。

（二）火灾直接经济损失

经统计，火灾直接财产损失为8380元，人员丧葬费为31000元，扑救费用为72元，合计火灾直接经济损失为39452元。

四、事故直接原因

火灾发生后，市消防救援支队迅速调集火灾调查人员赶赴现场开展火灾事故调查，同时邀请应急管理部沈阳消防研究所专家参与调查，省消防救援总队调派业务骨干指导火灾事故调查工作。共采集相关人员笔录11份，提取物证2份。经调查询问、现场勘验、视频分析、技术鉴定与检验以及专家分析意见，认定如下：

（一）起火时间

该起火灾的起火时间为2025年3月20日4时15分许。依据如下：

1.沈阳市消防救援支队指挥中心接到杜某某报警，接警时间为3月20日4时49分34秒。

2.起火住宅对门邻居杜某某证言证实，3月20日4时30分许，在屋内闻到有烟味。

图6  邻居杜某某证言

3.23-2号楼外西北角的监控视频显示：最先出现烟气的时间为3月20日4时21分25秒（经校对为北京时间）。

图7  监控视频中最早出现烟气截图

根据以上情况，结合火灾发展蔓延规律，综合认定此次火灾事故起火时间为2025年3月20日4时15分许。

（二）起火部位

该起火灾的起火部位位于金杯小区23-2号楼1-1-1室住宅东南侧卧室内。依据如下：

1.经现场勘验，金杯小区23-2号楼1-1-1室内的东南侧卧室内有明显的燃烧痕迹，其余西南侧卧室、北侧房间、客厅及厨房均未过火，只有墙壁上部及顶棚有较重的烟熏痕迹。

图8  各个房间受损情况

2.经现场勘验，东南侧卧室内的房门处于开启状态，该房门上部炭化严重，顶部靠近门轴方向的木质框架部分缺失，门表面中部形成较为清晰的水平燃烧分界线；该门木质门框，上半部炭化严重，并向下逐渐减轻，在门框立面中上部形成较为清晰的燃烧分界线，南低北高，并且该分界线高于门表面的燃烧分界线，证明火是由东南侧卧室的室内向客厅方向蔓延。

图9  东南侧卧室房门及门框烧损情况

  3.首先进入现场的消防员曲某某证实，到场之后只有东南侧卧室猛烈燃烧。

（三）起火点

图11  起火点位置示意图

  该起火灾的起火点为东南侧卧室床上。依据如下：

1.经现场勘验，东南侧卧室内东北角为一木质双人床，床头贴邻北墙，烧损严重，床头西侧贴邻的两个床头柜，靠近床头一侧的背板及床头柜上表面出现炭化痕迹，其余部分变色较轻。床南侧的木质沙发，朝向床尾方向的立面有烧损痕迹，其余部位为烟熏痕迹。床西南侧的四门木质衣柜，上半部有受高温烟气作用产生的变形变色痕迹，靠近床方向的柜门变形严重。

图12  起火点周围的蔓延痕迹

2.东南侧卧室床的床头顶部和与床头贴邻的卧室东墙出现大面积墙皮脱落。贴邻卧室北墙的木质床头板整体表面均已炭化，表面裂纹程度，下部密集于上部，并且该床头板顶部东侧缺失一角，边缘有灰白色灰烬。

图13  起火点周围的概况

3.卧室东北角的东墙上残留部分木板，形成向下“\”形的烧损痕迹，与北墙床头板缺角、东侧墙上烟熏及墙皮脱落痕迹，形成了一个立体的“U”形痕迹。

图14  起火点东侧墙上形成的“U”形痕迹

 4.在床垫中线以北，靠近东墙处的床垫上发现一直径15厘米左右烧坑。

图15  起火点处的烧坑

  （四）起火原因

该起火灾的起火原因为方某卧床吸烟引发火灾。依据如下：

1.排除人为放火和外来火源引发火灾

（1）经现场勘验，起火住宅的入户防盗门完好无破损，无明显的撬压痕迹，外窗均设有防盗护栏，无断裂、无变形痕迹，起火房间的窗户处于关闭状态，没有外来火源进入起火房间的可能。

（2）根据沈阳市公安局沈河分局刑事侦查大队出具的《关于方某等3人死亡的调查意见书》证实，“该3人死亡不属于刑事案件”，故排除人为放火的可能。

2.排除轻生或玩火引发火灾。

经亲属周某某证实，死者方某平时没有轻生或玩火的迹象。

3.排除电气线路故障引发火灾。

（1）起火点附近的上方顶棚无照明灯具及敷设的电气线路。

图18  起火点上方顶棚

（2）起火点东墙上部设置一个排风扇，该排风扇外观完整，线路沿墙壁沟槽垂直向下敷设，线路被烧断，经现场勘验，该排风扇电源线的插头未与插排或墙壁电源插座进行连接，两极插头上明显的烟熏痕迹。

图19  东侧墙壁上方排风扇情况

（3）现场勘验，床上铺盖了电热毯，该电热毯的电源线插头插在已连接电源的插排上。根据应急管理部沈阳消防研究所司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见》，只有电热毯连接的插排及插排连接线中检测出二次短路熔痕，电热毯电阻丝及电热毯电源线未发现有鉴定价值的痕迹。

4.根据应急管理部沈阳消防研究所出具的《分析测试报告》，在烧坑处提取的碳化物样本中检出香烟燃烧残留物成分。

5.根据金杯小区23-2号楼1-1-1室户主周某的亲属王某某、周某、周某某等人的证言证实，方某有长达30余年的精神病史，长期服药，行为能力和情绪不受控制，与人无法正常交流，从不出门，主要活动地点就是东南侧卧室床上和客厅沙发，长期吸烟和酗酒，每日吸烟量至少两包香烟，而且弹烟灰非常随意，吸烟后烟蒂也随意丢弃，导致方某居住的东南侧卧室床上的床品及沙发上被烫坏的窟窿随处可见，根据现场勘验，床和沙发周围、花盆内有大量的烟蒂。

根据《火灾原因认定规则》（XF1301-2016），综合调查询问、现场勘验、视频分析、技术鉴定与检验以及专家分析意见，排除电气线路故障、人为放火、轻生和玩火等引发火灾的可能，认定该起火灾的起火原因为方某卧床吸烟引发火灾。

五、事故间接原因和人员死亡原因分析

（一）起火床上有较多可燃物

起火床上有弹簧床垫、电热毯、被褥等床上用品，均为可燃物，被烟头引燃后，起火蔓延。

（二）事故发生后起火房间门未关闭

火灾发生后，方某逃离卧室，但未关闭房门，烟气扩散到其他房间。

（三）发现火情晚

起火时间发生在凌晨，居民处于熟睡阶段，烟气扩散到院内时无人发现，扩散到对门住户后，住户闻到有烟味，才发现着火并报警。此时距离监控中出现烟气已过28分钟。

六、事故暴露出的问题

（一）火灾风险防范意识不足

死者方某存在意识与行为障碍，长期卧床吸烟，卧室及客厅随处可见乱扔的烟蒂，其本人及家属均对卧床吸烟可能引燃床上可燃物带来的火灾风险缺乏防范意识。

（二）特殊人群火场避险能力较弱

三名死者中，周某为癌症手术后的高龄老人，方某患有脑血栓后遗症，长期卧床无法自主活动，方某患有二级精神残疾，均属于行动能力、认知能力和应急反应能力较弱的群体，无法及时发现火情、正确判断逃生时机或实施自救。

七、消防产品检测情况

经对物业公司手提式干粉灭火器进行抽样检测，检测结果合格。

八、技术防范措施及建议

(一)深刻吸取事故教训，开展弱势群体安全隐患排查整治行动

火灾发生后，沈河区委、区政府深刻吸取3·20火灾事故教训，迅速针对弱势群体开展新一轮排查，督促各街道、社区严格落实“小火亡人”防控工作任务，开展消防安全入户宣传，目前，入户摸排残疾人、高龄老人等弱势群体家庭2274户，宣传教育人员2768人次。对摸排出的弱势群体家庭使用老旧、破损、不合格电热毯411条全部更换。区政府制定印发《沈河区鼓励推动居民家庭配备消防安全“生命三件套”工作指引》，鼓励居民购置消防安全“生命三件套”，提高居民火场逃生自救能力。组织开展“报警器能保命”专项行动，组织燃气企业和街道社区深入区内居民小区开展“扫楼行动”，安装检修燃气报警器。同时，全市全面开展消防安全集中整治百日攻坚行动，制定“1+8+10+1”集中整治方案，沈河区结合实际，增加了高层建筑、密室逃脱和电动自行车、建筑保温材料、人员密集场所动火作业安全隐患三个“全链条”等四个重点领域，形成了沈河区“1+8+14+1”方案力求通过集中整治，统筹推进高质量发展和高水平安全，实现“控小火、防大火、遏亡人”工作目标。

（二）精准开展消防宣传，着重提升公众自救能力

全市各县（市）、区要加大防火宣传力度，设置固定的消防宣传栏，在醒目位置张贴消防安全提示和海报，充分利用小区LED显示屏、楼宇电视、小广播、微信群等媒介开展多样性消防宣传，定期向群众宣传防火、灭火和逃生自救常识，特别是针对特殊人群，采取行之有效的措施，突出宣传火源的安全使用和逃生技能，不断提高群众消防安全意识。

（三）强化社区微型消防站建设，加强物业服务企业消防安全管理能力

全市各县（市）、区要切实督促有物业的小区利用值班室或是消防控制室建设微型消防站，组织消防专兼职工作人员、保安人员组建微型消防站队伍；无物业的小区，要发动志愿者、党员、居民积极分子组建义务消防队伍，物业企业加强对小区消防安全的检查力度和频次。各物业服务企业要认真落实消防安全管理责任，制定消防安全制度，定期开展防火检查，保障疏散通道、安全出口畅通，保障消防设施、器材以及消防安全标志完好有效，定期组织居民开展消防演练和消防安全宣传教育，能第一时间组织初期火灾处置和居民疏散。

（四）加强“人防、物防、技防”措施，提升居民用火、用电、用气管理能力

全市各县（市）、区要发动小区物业、业委会、社区网格、志愿者等，以敲门入户、重点人群培训等形式，督促居民及时对老旧、老化线路和用电设备进行更换，做到安全用电；对燃气管道、灶具进行排查，确保完好，并提醒动火不离人，做到用气、用火安全;并对使用蚊香、蜡烛、室内吸烟等行为进行劝导和风险提示,结合实际增加视频监控、远程报警、智能烟感和燃气报警等技术措施，通过持之以恒的常态化排查和引导，充分发挥互联网在消防安全管理的作用，规范居民居家用火、用电、用气安全管理。